Arthrose digitale interphalangienne distale

Une articulation digitale est composée de deux versants phalangiens :

IPP ou interphalangienne proximale située entre la première phalange (la plus proche de la paume) et la deuxième phalange.

IPD ou interphalangienne distale située entre la deuxième phalange et la troisième phalange (celle qui porte l'ongle)

Chaque versant articulaire est composé d'un squelette osseux recouvert de cartilage.

L'articulation est une entité qui est fermée : elle est entourée d'une capsule articulaire qui l'isole des tissus environnants tout en autorisant les mouvements. Cette capsule est doublée à sa face profonde d'un tissu appelé synoviale, dont le rôle est anti-infectieux et surtout de produire un liquide dans ces espaces fermés qui lubrifie et nourrit les cartilages articulaires.

Le cartilage articulaire a deux fonctions principales :

  • Assurer une couverture harmonieuse des extrémités osseuses et une complémentarité quasi parfaite pour permettre un glissement des deux surfaces.
  • Il permet une distribution des forces subies par l'articulation lors des mouvements. L'altération du cartilage définit l'arthrose : c'est un "vieillissement" anormal du recouvrement cartilagineux qui définit l'arthrose dite essentielle (sans cause reconnue).

Il faut la différencier :

  • Des arthrites qui sont une dégénérescence cartilagineuse secondaire à un processus inflammatoire (suffixte... ite) lors de maladies telles une polyarthrite rhumatoïde, les rhumatismes psoriasiques etc... On peut en approcher les destructions des cartilages secondaires à une infection de l'articulation : ces arthrites rhumatismales et septiques posent des problèmes particuliers.
  • Des altérations cartilagineuses secondaires à un traumatisme articulaire qui a modifié le contour articulaire : il s'agit alors d'une arthrose post-traumatique.

Le développement de l'arthrose fait intervenir l'os, le cartilage, les ligaments, la synoviale et les élements musculo-tendineux qui mobilisent l'articulation. Tous ces élements agissent probablement en conjonction sans que l'on puisse déterminer quel a été le premier élement en cause. Des études expérimentales  ont  pu démontrer le rôle péjoratif de la surcharge et du déséquilibre des forces sur l'articulation, mais d'autres auteurs pensent que cette dégénérescence du cartilage est la conséquence d'un vieillissement  de la couverture cartilagineuse sur lequel agissent probablement (en l'amplifiant) des facteurs héréditaires, métaboliques, biomécaniques. Les patientes (car cette arthrose touche principalement les femmes) ont souvent dans leur famille une ou plusieurs personnes atteintes de la même maladie.

Les signes cliniques de l'arthrose digitale

L'arthrose articulaire a une apparition insidieuse et peut n'atteindre qu'une articulation ou plusieurs à la fois. Certains patients qui ont une atteinte isolée ou multiple des inter-phalangiennes distales (c'est le cas le plus fréquent) et d'autres ne sont atteints que sur une ou plusieurs inter-phalangiennes proximales.

Cette arthrose se manifeste par plusieurs signes qui peuvent être associés.

  • Un gonflement de l'articulation (qui correspond à un gonflement de la synoviale articulaire) le plus souvent sur les deux côtés de l'articulation : il s'accompagne de douleurs, plus ou moins violentes. Ces douleurs peuvent évoluer sur un mode chronique peu intense, et il n'est pas rare qu'il survienne des "poussées" douloureuses plus violentes quelque fois dans la suite d'efforts anormaux. Il est important de préciser que l'arthrose peut être douloureuse par "crises" et remarquablement indolore entre les crises même en présence d'une destruction articulaire radiologique importante , ceci se définit comme une absence de parallélisme radio-clinique.
  • Une déformation latérale et dorsale de l'articulation : il s'agit de formations arrondies de volume souvent peu important et dures, souvent symétriques, ces nodules ne sont pas toujours douloureux mais souvent disgracieux. Il peuvent être associés entre eux et toucher plusieurs doigts :  les nodules d'Heberden sur l'IPD.
  • Une désaxation de l'articulation qui est le plus souvent déviée latéralement. Cette désaxation est plus ou moins importante, et elle traduit un effondrement asymétrique de la structure anatomique de l'articulation. Elle est toujours mal acceptée par les patients.
  • Une diminution de la mobilité : elle est quasiment inéluctable car l'articulation n'a plus sa structure anatomique normale, la perte d'extension est plus fréquente et la perte de flexion (fermeture) n'est souvent pas reconnue par le patient, elle est quantifiée lors de l'examen clinique.
  • Un pseudo-kyste dit "mucoïde" : il s'agit d'une tuméfaction dorsale ou dorso-latérale qui est plus molle que les nodules déja évoqués. Cette tuméfaction correspond à une poche issue de l'articulation (comme un épanchement de synovie) qui se propage insidieusement en dorsal et anatomiquement cet épanchement de synovie, qui est un épanchement articulaire lié à la souffrance du cartilage, se glisse hors de l'articulation  dans une poche néo-formée au travers du tendon extenseur, et se place entre la peau et la matrice de l'ongle qui est comprimée, ce qui explique une déformation de l'ongle en deux versants. Cette poche peut s'ulcérer à la peau, et s'écoulera alors un liquide épais e visqueux

Les examens complémentaires

Les modifications radiologiques sont communes à toutes les atteintes arthrosiques : 

  • Un pincement de l'interligne : la distance entre les reliefs osseux des deux phalanges intéressés diminue, le croissant noir qui sépare les deux reliefs osseux (qui correspond à l'épaisseur des deux cartilages) est plus fin que sur une articulation normale.
  • Une altération des contours osseux par des constructions latérales ou dorsales le plus souvent, ces spicules osseuses surajoutées sont des ostéophytes, ils déforment le contour articulaire et sont responsables de la déformation clinique.
  • Une perte de l'axe articulaire : il est nettement visible , et s'accompagne toujours d'un effondrement asymétrique du contour articulaire.

Les traitements

L'arthrose digitale peut donc prendre de multiples aspects cliniques depuis une simple raideur articulaire non douloureuse à une articulation déviée et fortement douloureuse et raide, le traitement doit donc être adapté à chaque cas.

Le traitement peut être dans un premier temps médical et fait appel à divers protocoles :

  • En cas de crises douloureuses : antalgiques et souvent anti-inflammatoires sont associés. Ils soulagent les douleurs. En cas de douleurs plus violentes et invalidantes, le recours aux corticoïdes est quelquefois nécessaire associé à une immobilisation par une attelle de ou des articulations douloureuses.
  • Entre les crises : des attelles nocturnes sont souvent prescrites au patients, ces attelles ont un but antalgique mais en aucun cas elles ne peuvent éviter l'apparition éventuelle d'une déformation. L'injection intra-articulaire de "régénérant" cartilagineux qui est faite  dans de grosses articulations nest pas encore courante pour les petites articulations. Ces injections vont se développer.

La durée de ce traitement médical est liée à l'évolution de la maladie : nombre de patients ne sont traités que lors de leurs crises puis restent sans traitement entre les poussées douloureuses qui peuvent être espacées.

Le traitement chirurgical n'est envisagé que :

face à l'échec du traitement médical, ou face à des douleurs persistantes voire permanentes, ou par le désir du patient qui ne peut accepter une déformation inesthétique même indolore.

par la nécessité de tenter de redonner une mobilité accrue à une articulation enraidie.

Le traitement chirurgical

 Il fait appel à des techniques diverses en fonction de la gêne ressentie. L'IPD peut être enraidie, douloureuse, désaxée, et peut présenter un kyste mucoïde. Cette articulation distale doit être stable. Cette stabilité est nécessaire à une préhension forte (lors des prises distales) Cette nécessité de stabilité est à la base du traitement des arthroses distales.

En cas de nodules d'Heberden : sur une ou plusieurs articulations, et même en cas d'une désaxation minime, on peut proposer l'ablation chirurgicale de ces nodules disgracieux. La technique chirurgicale associera un "nettoyage articulaire", une ablation des nodules latéraux et un redrapage de la peau. Cette technique ne donne pas des résultats immédiats, les suites sont longues mais à distance le résultat cosmétique est satisfaisant. Il faut insister sur le risque de chute du doigt en post-opératoire en cas d'excision des ostéophytes dorsaux par un mécanisme de détente du tendon extenseur (le tendon est après l'intervention trop long). Cette intervention n'est pas nécessairement définitive, car l'arthrose reste en place et peut continuer de progresser.

En cas de raideur et perte de mobilité plus ou moins importante douloureuse :

La mise en place d'une prothèse articulaire : Elle semble logique au niveau de cette articulation distale mais exceptionnellement proposée. En effet, techniquement le geste est difficile et la prothèse mise en place doit être trés petite, car cette articulation subit des contraintes majeures lors de l'utilisation en force de la main, et qui risquent de rompre cette prothèse. Les rares cas où cette prothèse est indiquée sont les patients dont l'utilisation de la main ne nécessite aucune force et pour les doigts dont l'utilisation fait appel à peu de contraintes.

L'arthrodèse (blocage de l'articulation distale) c'est l'option chirurgicale la plus utilisée pour cette articulation. Ce geste consiste à souder cette articulation dans une position un peu fléchie. L'intervention se fait sous anesthésie  régionale, et consiste à un nettoyage de l'articulation, une excision de tous les cartilages articulaires, et la soudure de la portion distale de P2 et de la portion proximale de P3. Le maintien des deux phalanges durant le temps de consolidation fait appel le plus souvent à des broches et plus rarement à des vis, des agrafes à mémoire de forme. Le matériel est en règle retiré dès que la consolidation est obtenue (en moyenne 6 à 8 semaines). Durant la période post-opératoire, le doigt n'est pas toujours immobilisé, et la main doit être utilisée avec précaution. Une fois le matériel retiré le doigt est trés solide et l'utilisation de la main est libre.

Les complications et les risques du traitement

Chaque indication opératoire est posée avec soin, et les techniques opératoires sont bien codifiées. Malgré tout, ces interventions comportent aléas ou risques évolutifs qui leur sont propres. Les complications de ces traitements peuvent être classés selon la spécificité du geste chirurgical. La législation actuelle oblige à informer des complications possibles liées à l'acte chirurgical. Cette liste n'est pas exhaustive mais elle contient les principales complications rencontrées et dans l'expérience de chaque chirurgien. Certaines de ces complications justifieront d'un traitement spécifique et/ou d'une ré-intervention dans un délai variable, et certaines peuvent laisser des séquelles.

Les complications génétiques liées à tout acte chirurgical

  • L'infection : elle peut survenir plus ou moins précocement. Elle justifiera d'un traitement local et/ou générale voire une réintervention en fonction de son importance.
  • Problème de cicatrisation : il peut se manifester par un eodème, une désunion plus ou moins importante quelques fois liée à un hématome. Il peut surtout se manifester plus tardivement par des douleurs et une raideur de la cicatrice.Chaque manifestation justifiera d'un traitement adapté.
  • Complications générales : elles peuvent se recontrer aprés toute intervention chirurgicale quelque soit le type d'anesthésie.
  • l'algodystrophie : cette comolication peut survenir au décours de toute intervention chirurgicale, ou au décours de tout traumatisme. L'importance du geste chirurgical ou du traumatisme n'entrent pas en ligne de compte.

Les complications spécifiques de l'intervention pour l'arthrose distale digitale

  • L'arthrodèse :

- Une infection sur le site opératoire une réintervention est souvent nécessaire.

- Une absence de consolidation : malgré un délai d'immobilisation prolongé. Un bilan complet sera fait pour décider d'une éventuelle réintervention. Certains patients n'ont pas eu de fusion radiologique, mais n'éprouvent aucune gêne lors de l'utilisation des doigts. Chaque cas présente une entité particulière, il n'y a pas de traitement univoque pour ces absences de consolidation.

- Consolidation en mauvaise position (cal vicieux)

  • L'émondage articulaire : il consiste en l'ablation des nodules latéraux qui ont déformé l'articulation : des complications peuvent survenir :

- Une insuffisance de la disparition de ces boules. Cette éventualité est fréquente  et l'intervention doit souvent être limitée pour ne pas risquer de destabiliser l'articulation, ceci est particulièrement vrai pour le maintien de l'extension complète digitale.

- Perte de mobilité : elle est quasi constante, mais reste limitée.

- Persistance des douleurs : elles sont liées à l'arthrose qui n'est pas éliminée par cette intervention.

- Ischémie (transitoire) digitale, elle est rare. Des cas de nécrose digitale ont été décrits et amenant à l'amputation distale du doigt.

  • L'ablation d'un kyste synovial au niveau de l'articulation peut se compliquer :

- Une perte de mobilité plus ou moins importante même en dehors d'une algoneurodystrophie

- Une récidive du kyste

 Les complications spécifiques liées à l'implantation d'une prothèse articulaire

  • Raideur articulaire : la diminution de l'amplitude articulaire est fréquente en post-opératoire, et justifie de faire de la kinésithérapie pour diminuer l'importance de la perte de mobilité. Cette physiothérapie peut améliorer la mobilité, mais une certaine perte d'amplitude peut rester à titre de séquelle. Les amplitudes peuvent évoluer avec le temps, ceci justifie donc d'une surveillance régulière.
  • Perte de force avec la main : elle est quasi constante en post-opératoire, et cède avec le temps et la rééducation.
  • Infection de la prothèse : elle est rare mais non exceptionnelle . Elle est quelquefois  retardée et se manifeste par des douleurs et une gêne s'accompagnant de modifications radiologiques. Elle nécessite un traitement spécifique médical ou chirurgical.
  • Rupture de la prothèse : elle peut survenir en l'absence de tout traumatisme, et elle n'est quelques fois dépistée que par un contrôle radiologique systématique.  Elle survient plusieurs années aprés la mise en place. Elle ne justifie pas toujours d'une réintervention.
  • Luxation de la prothèse : elle est rare. Elle est quelques fois cliniquement patente, et peut se produire dans les suites d'un traumatisme ou spontanément. Une réintervention dont les modalités peuvent être variables est la règle.
  • Réaction des tissus avoisinants à la prothèse : les tissus avoisinants peuvent réagir à la mise en place de ce "corps étranger" volumineux, bien que les prothèses soient bien compatibles, la réaction avec les tissus avoisinants peut survenir  (avec les prothèses métalliques se produit une métallose, avec une prothèse en silicone se produit une siliconite) le diagnostic de cette réaction se fera cliniquement et radiologiquement.