L'amputation complète

Depuis la première replantation d'une main complètement amputée réalisée avec succès par Chen et al en janvier 1963 à Shangai, le domaine des replantations de la main et des doigts a considérablement évolué grâce au développement de la microchirurgie.

La possibilité de suturer des vaisseaux et des nerfs par des techniques microchirurgicales a tout naturellement entraîné des succés facilement médiatisés. Mais derrière cet aspect bruyant, une replantation de la main ou d'un doigt n'est légitime que si elle a de bonnes chances d'aboutir à un résultat fonctionnel utile pour le blessé.

Les principes généraux

Conditionnement

Le principe est de ne pas perdre de temps. Le fragment est nettoyé sous l'eau, puis placé dans une compresse, placée elle même dans un sac en plastique étanche. Ce sac en plastique est lui même posée sur des glaçons pour protéger les tissus dévascularisés en abaissant la température vers 4°.

Le contact direct avec le liquide ou avec la glace est à proscrire formellement.

Hémostase

Le saignement du segment de membre amputé doit être maîtrisé. Un pansement compressif suffit en règle générale. Un garrot est INUTILE, la ligature des axes artériels est néfaste.

Ischémie

Le temps d'ischémie du membre amputé est un des facteurs clés de la réussite de l'intervention, et de la récupération fonctionnelle à long terme. Il est souhaitable de réaliser la replantation avant 4h d'ischémie chaude, c'est à dire la température ambiante et 6h d'ischémie froide. La tolérance des doigts est meilleure que pour un gros fragment en raison de l'absence de tissu musculaire.

Des succés ont été rapportés aprés plus de 90 heures de délai.

L'intervention

Le premier temps consiste à peser le bien-fondé de la replantation.

• L'interrogatoire s'efforce de recueillir des éléments pronostiques et susceptibles d'influer sur le geste chirurgical : secion nette ou écrasement, arrachement, contusion, machine tournante... la durée d'ischémie tissulaire, le terrain vasculaire et l'éventuel tabagisme du blessé, la profession et les loisirs.

• L'examen local précise le niveau d'amputation et le degré de contusion. L'examen général recherche un état de choc par perte sanguine massive.

• La préparation chirurgicale du segment amputé et de l'extrémité amputée : elle débute avant même le début réél de l'intervention, le répérage sous loupe des éléments anatomiques permet de gagner du temps sur le geste ultérieur, et autorise un temps de garrot plus long pour la réelle préparation. Le segment amputé est néttoyé et les tissus abîmés sont ôtés. C'est à ce moment que l'on apprécie mieux le type du geste vasculaire nécessaire, suture directe ou pontage.

• La réparation : Il s'agit toujours d'une intervention longue (2 à 6 heures), qui consiste à réparer successivement tous les éléments anatomiques. Le premier temps est la stabilisation osseuse. La fracture est stabilisée par des broches ou des vis. Le doigt peut alors être manipulé pour réparer les structures plus fragiles.

Les tendons servent à donner la mobilité. Tous les tendons sont réparés à l'aide de fils de suture. Ces fils servent à remettre les extrémités tendineuses en contact jusqu'à la consolidation tendineuse. La réparation est donc trés fragile pendant au moins 3 semaines.

Les nerfs servent à transmettre la sensibilité. Ils sont réparés sous microscope, car leur diamètre au niveau des doigts est de 1 à 2 mm. En fait, l'intervention consiste réparer les gaines nerveuses. Le nerf lui même repousse ensuite à l'intérieur de sa gaine à une vitesse de 1mm/jour environ.

La réparation des vaisseaux est le temps le plus important pour la survie du doigt. Pour que le sang circule à nouveau, il faut au moins une artère pour l'amener et une veine pour le faire repartir. Plus la plaie est distale et plus les vaisseaux sont petits, 2mm pour l'artère radiale du poignet, 1 mm pour une artère collatérale à la base du doigt et 0.3 à 0.5 mm pour les artères de la dernière phalange. Les vaisseaux  sont réparés sous microscope avec du fil et une aiguille trés fins 70 à 100 microns - 100 fois plus petit qu'un milimètre.

Lorsqu'aucune veine n'a pu être réparée (réimplantation de l'extrémité d'un doigt), il faut entretenir un saignement continu pour sauver les tissus de l'engorgement. La mise en place des sangsues est parfois utile dans ces cas.

La surveillance aprés l'intervention

Pendant les 8 premiers jours, la survie du doigt réimplanté dépend de la circulation sanguine, et donc de la perméabilité des petits vaisseaux qui ont été réparés.

Ces vaisseaux sont trés fragiles, et certaines précautions sont indispensables :

• Arrêter totalement toute consommation de tabac. Une seule cigarette peut provoquer un spasme artériel et compromettre définitivement la survie du doigt.

• Maintenir le doigt au chaud

• Un traitement anti-coagulant continu avec utilisation d'une seringue électrique qui va limiter vos déplacements, mais évite les complications en augmentant la fluidité du sang. La circulation sanguine doit être surveillée toutes les heures, les éléments de surveillance sont simples, vous pouvez les observer vous même.

• Le doigt doit être rose, chaud, se recolorer rapidement aprés avoir légèrement appuyé dessus(pouls capillaire). Une modification de la coloration (blanc ou bleu) de la température locale (froid) ou du pouls capillaire (recoloration trop lente ou au contraire trop rapide) peut traduire une complication artérielle ou veineuse. Dans certains cas, il est encore possible de tenter une nouvelle réparation. Mais il ne faut pas attendre plus de quelques heures, c'est pour cela que les infirmières peuvent être amenées à surveiller votre doigt toutes les heures même la nuit.

Au bout de 6 jours environ, la cicatrisation de la peau permet le retour veineux par des voies anatomiques, et le saignement peut être arrêté sans risque.

Aprés 8 jours, cette surveillance n'est plus nécessaire, si le doigt est resté bien vascularisé, la période critique est passée. La période de rééducation va débuter.

La récupération fonctionnelle

La récupération d'un doigt fonctionnel demande plusieurs mois d'efforts de rééducation. La fracture consolide habituellement en 1 à 2 mois. La sensibilité revient en 3 à 6 mois. La récupération de la mobilité demande une rééducation précise et régulière.

Pendant les 3 premières semaines, vous ne devez pas bouger votre doigt vous même, les tendons sont encore trop fragiles. C'est le kinésithérapeute qui mobilisera "passivement" votre doigt en flexion. Ce n'est qu'après la 3ème semaine que vous serez autorisé à mobiliser votre doigt activement en augmentant progressivement l'amplitude du mouvement.

Le but de la rééducation est la récupération de la mobilité. La force reviendra ultérieurement avec l'usage de la main, elle dépend des muscles de l'avant-bras et non du doigt lui-même.

Les résultats

Le taux de survie des doigts réimplantés est variable en fonction du niveau d'amputation, du type d'accident de la qualité du conditionnement du fragment pendant le transport. Il varie de 90 % (section nette à la base du doigt) à moins de 50 % (arrachement de l'extrémité du doigt).

Le résultat fonctionnel est également trés variable. La réimplantation de l'extrémité redonne un doigt d'aspect presque normal. Au contraire, plus la lésion se rapproche de la base du doigt, plus il sera difficile déviter une raideur séquellaire malgré  la rééducation.

Un doigt raide et douloureux peut gêner l'ensemble de la main. C'est pour cette raison qu'il est parfois préférable de ne pas réimplanter un doigt dont on sait à l'avance qu'il sera gênant, même si cela est techniquement possible.