L'entorse grave du carpe et scapho-lunaire

Le complexe ostéo-articulaire du poignet comprend :

  • La glène radiale
  • L'ensemble du carpe composé de huit os qui peuvent être regroupés en deux rangées, proximale et distale.

Les 33 ligaments du complexe articulaire du poignet peuvent être regroupés :

  • Ligaments intra-capsulaires qui peuvent être répartis en deux ensembles
  • Les puissants ligaments intra-capsulaires palmaires
  • Les ligaments intra-capsulaires dorsaux, relativement minces.
  • Ligaments inter-osseux qui unissent entre eux les os d'une même rangée : les ligaments interosseux scapho-lunaire et pyramido-lunaire sont de puissants ligaments imposant une étroite solidarité entre ces trois os dont les mouvements se feront toujours dans le même sens même s'ils n'ont pas toujours la même amplitude

La mobilité des os du carpe est cohérente et coordonnée :

  • En flexion dorsale, le semi-lunaire et le grand os basculent en arrière, et le scaphoïde se verticalise. Les mouvements inverses se produisent en flexion palmaire.
  • En inclinaison radiale, le scaphoïde s'horizontalise et inversement en inclinaison cubitale, il se verticalise.
  • Les trois os de la première rangée des os du carpe basculent ensemble en avant ou en arrière. Néanmoins un mouvement supplémentaire de cisaillement se produit au niveau de l'interligne scapho-lunaire.
  • La perte du couplage scapho-lunaire se manifeste par une bascule palmaire du scaphoïde qui s'horizontalise associé à une bascule en dorso-flexion du semi-lunaire.

Les lésions luno-pyramidales sont plus rares que leurs symétriques scapho-lunaires. On discutera des autres causes de douleurs internes, et en particulier l'atteinte du TFCC.

Il faut différencier :

• Les lésions isolées pyramido-lunaires résultant d'un traumatisme interne avec associées une fracture du cubitus, du 5ème métacarpien, de l'apophyse unciforme ou une déchirure du ligament triangulaire.

• Les atteintes pyramido-lunaires associées à une atteinte de la première rangée, soit séquelle de luxation péri-lunaire dont nous reparlerons siot désorganisation par atteinte scapho-lunaire.

Les signes cliniques

L'histoire clinique est celle d'un adulte jeune, victime d'une chute violente au cours d'un exercice sportif, poignet en hyper extension. Aprés une période douloureuse de durée variable en fonction de l'éventuelle immobilisation, le poignet reprend sa fonction pour une durée variable.

C'est donc souvent un traumatisme négligé par le patient ou son interlocuteur médical, et l'interrogatoire ultérieur retrouvera la notion d"entorse".

Le diagnostic est alors difficile devant un poignet douloureux chronique pour lequel les exercices de force et la pratique sportive sont devenus progressivement impossibles.

La douleur en postéro-externe, retrouvée à l'examen au niveau de l'interligne scapho-lunaire avec parfois un oedème et une tuméfaction synoviale localisée.

Les examens complémentaires utiles

Ces lésions au début se manifestent par aucune anomalie radiographique, que ce soit sur le clichés standards ou les radiographies dynamiques où la position des os du carpe n'est pas perturbée.

Les examens complémentaires reposent sur l'image invasive :

• L'arthrographie peut montrer une fuite au niveau du ligament scapho-lunaire.

• L'arhroscanner est plus performant car il permet de mesurer l'importance de la déchirure, d'apprécier la persistance de moignons ligamentaires et recherche une éventuelle fracture ostéochondrale associée.

• L'IRM est decevante pour l'instant

• L'arthroscopie est intéressante car les lésions sont appréciés de visu. Ultérieurement, le scaphoïde perd sa capacité à se redresser en inclinaison cubitale et en extension du poignet. Le semi-lunaire prend sa position physiologique du repos, c'est à dire en inclinaison  dorsale où la corne postérieure est la plus fine. Il y a donc une bascule antérieure du scaphoïde est une bascule dorsale inverse du semi-lunaire. Cet aspect peut être permanent sur un cliché de profils strict réalisant la déformation la déformation en DISI. A ce stade, la dissociation complète entre le scaphoïde et le semi-lunaire se manifeste par un distasis scapho-lunarien supérieur à 3 mm (signe de Terry-Thomas).

Le scaphoïde reste couché et montre son pôle  distal c'est le signe de l'anneau Ring-sign.

Cette instabilité scapho-lunaire fonctionnellement gênante évolue à plus ou moins long terme vers l'arthrose radio-scaphoïdienne puis intercarpienne = c'est le SLAC Wrist de Watson.

L'interligne radio-lunaire est longtemps intact mais il existe des lésions de la tête du grand os. En l'absence de traitement de l'arthrose pan-carpienne est le stade lésionnel ultime, où le diagnostic est évident sur les simples radiographies de face et de profil. Il est inutile de demander des examens compliqués, seule est intéressante l'appréciation des interlignes restés sains afin de proposer un traitement approprié comme on le verra plus loin.

Les traitements possibles

En urgence, il semble qu'un traitement orthopédique bien conduit puisse donner la guérison .

En cas de VISI ou d'atteinte scapho-lunaire associée, il sera nécessaire d'intervenir pour suturer le ligament si la rupture est large.

Les lésions chroniques peuvent être traitées par ligamentoplastie ou mieux par arthrodèse dont la réalisation est techniquement difficile.

Les risques évolutifs

L'histoire naturelle est trés différente de celle du scapho-lunaire. Il n'existe pas de grande dissociation carpienne ni d'athrose pan-carpienne.

En revanche, une douleur persistante est trés fréquente interdisant toute pratique sportive.

La réparation du ligament luno-pyramidale est assez aléatoire et trés décevante en cas de trés grande rupture.

L'arthrodèse luno-pyramidale est techniquement difficile, accompagnée d'un risque non négligeable de non consolidation par pseudarthose malgré la mise en place d'une greffe osseuse interposée toujours nécessaire.