La tendinite de Quervain

Frédéric de Quervain, Chirurgien Suisse a décrit en 1895 la ténosynovite du long abducteur et du court extenseur du pouce, deux descriptions ont été signalées, celle de Tillaux c'est le "aie" crépitant et celle de Grais en 1893 sous le terme de "maladie de lavandière".

On voit donc déjà l'importance de la pathologie professionnelle, fréquente chez les secrétaires, les couturières, les blanchisseusseuses et dans la pratique de certains sports, ou de certaines activités manuelles comme le sécateur ou le jardinage. L'apparition au décours d'une grossesse est également fréquente.

La prédominance féminine est nette, et l'âge de survenue se situe entre 40 et 50 ans.

La physiopathologie correspond à un conflit entre le contenu et le contenant avec un épaississement, et une sténose de la coulisse ostéo-fibreuse qui entour le long abducteur et le court extenseur du pouce.

L'autre mécanisme, est celui d'un premier compartiment dédoublé totalement ou partiellement, et de multiples tendons, 2 à 5 pour le tendon du long abducteur et 2 tendons pour le court extenseur.

Les symptômes

C'est essentiellement une douleur au bord externe du poignet. Cette douleur est apparue le plus souvent progressivement en quelques semaines, mais parfois brutalement, elle gêne considérablement les mouvements du pouce. Cette douleur peut devenir trés vive et trés invalidante avec des irradiations douloureuses vers l'avant bras.

Il existe trés fréquemment un gonflement allongé engainant ces tendons au bord externe du poignet.

La mobilisation du pouce vers l'annulaire avec une flexion palmaire et inclinaison cubitale du poignet met en tension ces tendons, et réveille la douleur : c'est la manoeuvre test de Finkelstein, caractéristique de cette tendinite.

L'abduction contrariée du pouce et la prise pouce-5ème contre résistance réveille également la douleur. Il faut éliminer d'autres diagnostics, et notamment la tendinite du long abducteur et des radiaux, ou syndrome du croisement avec une symptomatologie douloureuse plus proximale et postérieure due à une bursite au niveau du croisement des tendons. Le syndrome de Wartenberg ou névrite de la branche antérieure du nerf radial.

L'examen doit rechercher une pathologie associée, syndrome du canal carpien, doigt à ressaut, kystes synoviaux du poignet etc...

Les examens complémentaires utiles

La radiographie standard du poignet est le plus souvent normale.

Une échographie peut confirmer l'inflammation tendineuse avec un tendon épaissi, et une lame liquidienne englobant les tendons court extenseur et long abducteur du pouce.

L'évolution de cette tendinite

Il existe parfois des guérisons spontanées. Mais dans un certain nombre de cas aprés un délai de 6 à 18 mois la douleur devient permanente empêchant toute activité professionnelle.

Le traitement

Le traitement est essentiellement médical car bien mené, il entraîne une guérison dans 80 % des cas.

Il doit associer :

  • Une mise au repos du pouce (arrêt des circonstances favorisantes)
  • Des anti-inflammatoires par voie orale et locale
  • Un appareillage de repos la nuit.

Pour les cas résistants, une ou deux infiltrations locales de corticoïdes type Altim ® peuvent être utiles. La reprise du travail sera de toute façon aménagée et l'appareillage la nuit conservé 3 mois au total.

Le traitement chirurgical sera proposé dans les formes rebelles au traitement médical bien conduit, ou lors des récidives douloureuses.

Dans les formes majeures avec une tuméfaction importante, le traitement chirurgical peut être proposé d'emblée.

L'intervention chirurgicale est  pratiquée sous anesthésie du membre supérieur, et ne nécessite pas d'hospitalisation complète mais en ambulatoire.

L'incision cutanée au bord externe du poignet de 3 à 4 cm permet d'exposer et de traiter les lésions :

• Les branches nerveuses sensitives du nerf radial responsables de la sensibilité de la face dorsale du pouce sont libérées et protégées.

• La coulisse ostéo-fibreuse qui est responsable de la compression des tendons est ouverte, et l'inflammation synoviale enlevée. On vérifie que les tendons coulissent parfaitement.

• Une attelle maintient le pouce au repos pour 21 jours.

La définitive n'est obtenue qu'en 3 mois. La reprise du travail doit être progressive, et au mieux à un poste aménagé pour éviter une récidive qui est toujours possible.

Les risques spécifiques

C'est essentiellement de ne pas ouvrir la coulisse avec un risque d'échec de la libération, en particulier s'il existe de multiples faisceaux tendineux.

Cela peut être aussi de l'ouvrir trop avec un risque de sub-luxation douloureuse des tendons. Il peut y avoir une irritation gênante de la branche terminale du nerf radial si la cicatrice est trés fibreuse.

La plupart du temps ces phénomènes sont transitoires et l'amélioration est définitive.