La chirurgie arthroscopique de rupture de la coiffe de l'épaule

 

Publication du Docteur B. AMARA

 

 Les travaux de Burman en 1931 restent la référence historique de l'expérience arthroscopique des articulations. Il faut attendre les publications de Johson en 1980 et Andrews en 1983 pour que l'arthroscopie d'épaule dépasse le stade de confidentialité.

L'arthroscopie d'épaule s'est dans un premier temps adressée à l'acromioplastie isolée puis l'évolution s'est faite vers une chirurgie mixte en associant mini-open.

C'est en 1988 que Gartsman a publié les premiers résultats de réparations totalement arthroscopies. Les indications de la réparation arthroscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs sont fonctions du tupe de lésion (aspect, ancienneté...) et du patient (demande fonctionnelle, état général) Initialement, ces indications étaients limitées aux petites ruptures de coiffe. Depuis, ces indications se sont élargies aux lésions plus larges.

Deux facteurs ont joué ; des progrés technologiques considérables on été réalisées dans la dernière décennie aussi bien dans les moyens d'exploration de la coiffe que dans le matériel de réparation depuis les permières agrafes de Johnson en 1985. D'autre part la spécialisation des équipes chirurgicales a permis une plus grande maîtrise de ces techniques arthroscopiques, qui demandent une connaissance approfondie, un apprentissage souvent long et difficile et une pratique assidue.

L'utilisation de l'arthroscopie ne doit pas faire perdre de vue l'obligation de qualité de la réparation tendineuse. Mieux vaut une bonne réparation à ciel ouvert qu'une mauvaise réparation arthroscopique.

Les différentes publications ont montré l'efficacité des techniques arthroscopiques de réparation de la coiffe des rotateurs, et une importante étude rétrospéctive multicentrique de 576 cas a montré des résultats comparables aux techniques à ciel ouvert, avec un taux de mobidité inférieur à 10.

Dans notre pratique quotidienne, la chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs se fait quasi exclusivement par technique arthroscopique, et nous pensons que les contre-indications de la technique arthroscopique sont souvent les mêmes contre-indications que la technique à ciel ouvert.

Diagnostic et bilan pré-opératoire

C'est une étape importante pour poser l'indication de réparation sous arthroscopie de la coiffe des rotateurs.

La décision opératoire repose sur un faisceaux d'arguments cliniques et radiographiques afin d'évaluer le patient (gêne, demande fonctionnelle), la lésion (tendon lésé, importance, ancienneté) son retentissement, ses possibilités de réparation arthroscopique (bilan radiographique, EMG), et les possiblités de récupération fonctionnelle aprés réparation ( âge, profession, terrain, activité de loisir)

Une attention particulière doit être apportée à la compréhension par le patient de la pathologie qu'il présente, et des possibilités ou non de réparation arthroscopique de la coiffe et de la longueur des suites opératoires.

Evaluation fonctionnelle

  • Les bilans

Elle est importante pour évaluer le retentissement fonctionnel de la lésion de coiffe. Sachant qu'il n'y a pas de corrélation direct entre l'importance de la lésion de coiffe et le retentissement fonctionnel.

De petites lésions peuvent avoir un important retentissement fonctionnel par l'impotence puis l'enraidissement qu'entraîne le syndrome douloureux, et d'autre, par ces larges ruptures de coiffe avec tête chauve au delà de toute possibilité chirurgicale qui sont parfaitement tolérées par une compensation, et une adaptation des autres muscles péri articulaires sains.

Le score plus souvent utiliser en France est le score Constant qui évalue la douleur, les mobilités et la force. D'autres scores existes : SST, UCLA score

 Evaluation lésionnelle

  •  L'examen clinique

Les points douloureux sont recherchés à la palpation : dans la gouttière bicipitale (partie du long biceps, ou directement à la pression sous acromiale sur l'insertion sur le trochiter de la coiffe)

Il permettra également d'apprécier la fonte musculaire par la recherche d'une amyotrophie des loges sus et sous épineuses.

L'évaluation fonctionnelle des muscles se fait par le testing musculaire. De nombreux tests ont été décris pour évaluer le conflit sous acromial : test de Neer, test d'Hawkins. Ainsi que les tests, à proprement parlé, musculaires :test de Jobe, test de Yocum pour le supra-spinatus. Le test de Patte et test de rotation externe contrariée coude au corps pour l'infra spinatus. Le belly press test et Lift of test de Gerber pour le muscle subscapularis.

Le résultat de cet examen clinique sera confronté au bilan radiographique pour poser l'indication chirurgicale.

  • L'examen radiographique

L'examen radiographique standard comprend trois clichés :

face en rotation neutre,

profil de coiffe

incidence acromio-claviculaire

Il permet d'évaluer le type d'acromion selon la classification de Bigliani(figure 1), qui a montré que les lésions de la coiffe sont plus fréquentes en cas d'acromion agressif, ainsi que la recherche de bec acromio-claviculaire dans le cadre d'une arthrose à développement inférieur agressif sur la coiffe. Dans cette éventualité, une acromioplastie  devra être proposée, ainsi que la résection arthroscopie des becs acromio-claviculaires inférieurs par une arthroplastie partielle voire totale si elle justifie cliniquement.

Le bilan radiographique standard donne également des signes indirects sur l'importance de la rupture de coiffe par la mesure de l'espace sous acromial (inférieur à 7mm).

Dans les ruptures massives, il existe une ascension de la tête avec diminution voir disparition de cet espace, et apparition d'une arthrose gléno humérale sur décentrage de la tête.

L'arthroscanner ou l'arthro IRM permet lorsque  un geste chirurgical est envisagé de préciser le type de lésion : rupture partielle  non transfixiante de la face superficielle ou de la face profonde (la plus fréquente), des ruptures transfixiantes avec ou sans rétraction de la coiffe. Ces examens permettent également de préciser également la topographie de ou des lésions, leur étendue dans le plan frontal (Importance de la rétraction) en trois stades :

  • distale (type I)
  • Intermédiaire  (type II)
  • rétractée (type III) (figure 2)
  • sagittal (étendue de la lésion sur les chefs tendineux  de la coiffe)(figure 3).

L'arthroscanner apprécie également la trophicité musculaire qui est, selon Goutalier, un important critère prédictif sur la récupération fonctionnelle aprés chirurgie réparatrice. Une classification est faite en fonction du degré de dégénérescence graisseuse du muscle. L'arthroscanner évalue également la position du tendon  du long biceps qui est souvent luxé  en avant dans les lésions hautes du subscapularis.

Au terme de ce bilan clinique et radiographique, une réponse claire doit pouvoir être apportée au patient sur l'intérêt ou non de réaliser une réparation de cette rupture de coiffe, et de la faisabilité technique de cette réparation par technique arthroscopique, sachant que les objectifs de qualité de réparation de la technique arthroscopique doivent être les mêmes que la technique à ciel ouvert.

A ce stade, sera également discuter l'intérêt d'une rééducation pré-opératoire. Celle-ci pour nous se justifie pour préparer le patient . Cette préparation visera à améliorer les mobilités passives lorsqu'elles sont limitées. Elle permettra également de préparer le patient  aux gestes qu'il devra effectuer en rééducation post-opératoire, mais également en l'enseignant aux techniques d'auto-rééducation qui facilitent grandement la récupération fonctionnelle. Elle permet également de tester le tandem patient/kinésithérapeute.

Principes généraux de la réparation arthroscopique

  • Anesthésie

Sous anesthésie loco-régionale par bloc interscalénique C5-C6 associée à une anesthésie générale. L'anesthésie loco-régionale permet de réaliser une anesthésie générale plus légère et assure une analgésie post-opératoire de 10 à 12 h permettant un relais efficace par les analgésiques morphiniques ou usuels.

  • Installation du patient

Le patient est installé en position assise avec une traction collée, afin de maintenir le bras en légère tension et l'épaule en légère antéflexion libérant ainsi l'accès de grande qualité aux lésions antérieures et médianes (figure 4)

  • Voies d'abord

Il faut procéder dans un premier temps aux dessins cutanés des repères anatomiques que sont : l'acromion, l'articulation acromio-claviculaire, l'apophyse coracoïde.

Trois à quatre voies sont utilisées selon l'importance de la rupture de la coiffe (figure 5) :

la voie scapulo-humérale postérieure d'introduction de l'arthroscopie qui permet de visualiser l'espace sous acromial et l'articulation gléno-humérale.

la voie antérieure, médiale par rapport à l'apophyse coracoïde, elle permet le passage de l'instrumentation dans les réparations des ruptures antérieures (supra spinatus et subscapularis), et la réalisation des ténodèses du long biceps.

la voie acromiale antérieure permet le passage de l'instrumentation pour les réparations de coiffe antérieure et l'acromioplastie.

la voie acromiale postérieure utile pour la réparation de l'extension postérieure de la rupture de coiffe (tendon de l'infra spinatus)

D'autres voies d'abord ont été décrites et seront utilisées à la demande. Dans tous les cas, l'aide d'une aiguille repère permet le parfait positionnement des voies d'abord qui doivent permettre une réparation dans les meilleures conditions d'exposition

  •  Evaluation arthroscopique des lésions

L'exploration débute par l'exploration de l'articulation gléno-humérale. Elle visualisera l'état de la coiffe (subscapularis, supra et infra-spinatus) en rupture partielle de la face profonde qui sont parfaitement visibles par cette voie ou les ruptures transfixantes également visibles par l'exploration sous acromiale.

Elle évaluera également l'importance de la rétraction et les possibilités de réductibilité par traction à l'aide d'une pince pour amener la coiffe dans sa future zone de réinsertion

Elle évaluera également l'état du tendon du long biceps (luxé, remanié, effiloché)

Elle appréciera l'état de l'articulation gléno-humérale (arthrose débutante)

L'exploration se poursuivra par l'examen de l'espace sous acromial  qui nécessite une bursectomie qui est souvent longue et hémorragique. L'état de la partie superficielle de la coiffe sera évalué ainsi que la recherche de becs acromio-claviculaires à développement inférieurs agressifs sur la coiffe et qui justifieraient d'une arthroplastie partielle de l'articulation acromio-claviculaire.

  • Les différents types de ruptures :

Les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs

Elle se définissent  par une interruption partielle de la continuité du tendon n'atteignant pas toute son épaisseur par opposition aux ruptures transfixantes. Ele concerne essentiellement mais non exclusivement le supra-spinatus. Codman a décrit en 1934 trois types anatomiques selon la localisation de la lésions (figure 6).

Rupture partielle profonde de la face endo-articulaire : ce sont les plus fréquentes, le diagnostic pré-opératoire se fait à l'arthroscanner, mais la réelle appréciation de l'importance de la lésion se fait en per-opératoire durant l'exploration arthroscopique gléno-humérale. Ce type de lésion est méconnu dans la chirurgie à ciel ouvert.

Rupture partielle superficielle de la face sous acromiale : moins fréquentes mais souvent plus douloureuses . Le diagnostic est assuré par échographie, et surtout IRM. L'appréciation arthroscopique de ce type de lésion est souvent, difficile du fait de l'encombrement de la bourse sous acromiale qui nécessitera une résection par électrocoagulation soigneuse pour visualiser ce type de lésion.

Rupture intra-tendineuse ou intersitielle : le diagnostic se fait à l'IRM. Elles donnent un aspect lamellaire de l'épaisseur du tendon. Ellman a proposé une classification en trois stades en fonction de l'épaisseur  de tendon concerné par la rupture dans les lésions superficielles et profondes.

  • Stade I : lésion des fibres superficielles. Lésion de faible importance ou fraying
  • Stade II : lésion de moins de la moitié de l'épaisseur du tendon
  • Stade III : lésion de plus de la moitié du tendon

La prise en charge thérapeutique par traitement conservateur ou chirurgical arthroscopie tient compte, avec l'examen clinique, largement de ces classifications.

 

Les ruptures transfixantes de la coiffe des rotateurs :

Il existe différentes formes de rupture de coiffe qui sont classées selon la classification de Patte reprise par la SFA. Cette classification évalue la localisation et l'importance de la rétraction tendineuse (figure 7 -8 - 9 -10)

Transverse tear du supra-spinatus : rupture du supra-spinatus sans rétraction avec extension possible en avant sub-scapularis et en arrière infra spinatus.

Elliptical tear du supra  (rupture en U) : avec conservation des insertions antérieures et postérieures.

- L shape tear (rupture en L antérieur) : la déchirure siège entre le supra et infra spinatus avec désinsertion et rétraction progressive du supra spinatus en dedant et en avant.

Reverse L shape tear (rupture en L postérieur) : la déchirure siège intialement au niveau de l'intervalle de rotateur avec rétraction du supra spinatus en arrière tiré par infra spinatus.

V shape tear :  qui est en fait un clivage longitudinal du supra spinatus qui peut aller jusqu'à la glène avec tendance à l'ascension de la tête projetant la moitié antérieure du supra-spinatus en avant vers le subscapularis, et la moitié postérieure en arrière vers l'infra spinatus. Il ne s'agit pas d'une véritable désinsertion transversale des fibres du supra spinatus. La réparation arthroscopique s'en trouve simplifiée par simple rapprochement et renforcement des chefs antérieurs et postérieurs du supra spinatus.

Les lésions du subscapularis sont elles classées en cinq types, en tenant compte de la rétraction tendineuse, et du degré de dégénerescence musculaire.

  • Stade I : lésion partielle du 1/3 supérieur du tendon
  • Stade II : lésion avec rétraction du 1/3 supérieur
  • Stade III : lésion des 2/3 supérieur
  • Stade IV: lésion de tout le tendon rétracté sans migration de la tête, et avec une dégénérescence graisseuse inférieure à 3
  • Stade V : lésion rétractée, conflit huméro-coracoïdien et dégénescence graisseuse supérieure à 3.

L'analyse tiendra compte également de l'état du tendon long biceps : normal, subluxé, luxé, rompu.

 

Les ruptures massives de coiffe (figure 11)

Elle intéresse les trois tendons avec au moins un tendon rétracté jusqu'à la glène. Elle ne constitue pas une contre-indication à la réparation arthroscopique, et on est souvent agréablement surpris de la facilité de réduction de ce type de ruptures lorsque celle-ci n'est pas trop ancienne. A défaut d'obtenir une coiffe étanche en fin d'intervention, la chirurgie réparatrice arthroscopique améliore le syndrome douloureux avec un taux de satisfaction subjective élevé comme l'ont montré de nombreuses séries (effet de la ténotomie/ténodèse du long biceps. Si certaines formes sont irréductibles même aprés large libération, leur insertion partielle en avant et en arrière permet le plus souvent de transformer une épaule pseudo-paralytique en une épaule faible, peu algique mais fonctionnellement utile.

Dans ces ruptures massives non réparables, il n'y a pas d'indication d'acromioplastie ni de résection du ligament acromio-coracoïdien de crainte d'une aggravation de l'ascension secondaire de la tête avec évolution vers une omarthrose exentrée précoce.

Si de tels objectifs ne sont accessibles par chirurgie réparatrice arthroscopique, il faut discuter avec le patient de l'intérêt d'une prothèse d'épaule inversée.

A ce stade du temps arthroscopie, les données du temps per-opératoires arthroscopiques seront confrontées aux constations pré-opératoires scannographies, et au planning opératoire prévu. Cette corrélation est fréquente du fait de l'amélioration de l'imagerie, mais deux facteurs complémentaires seront évalués réellement pendant l'exploration arthroscopique. Il est important de tester la réductibilité de la rupture avec rétraction del a coiffe. Celle-ci ne peut s'apprécier à l'arthroscanner. Il est fréquent de constater dans d'importantes ruptures de coiffe avec rétractions, une réduction aisée avec un tendon qui se positionne bien dans sa future zone de réinsertion. La rétraction tendineuse prend l'aspect d'une rétraction en "accordéon" sans véritable fibrose irréductible du tendon. Ce type de lésion est souvent rencontré dans les ruptures dégénératives du sujet âgé. A l'inverse, il existe des ruptures de coiffe avec une faible rétraction intermédiaire, mais qu'il est plus difficile de réduire, et donc plus difficile à réinsérer. Celle-ci se rencontre plus souvent dans des ruptures dégénératives mais sur des sujets plus jeunes. Il n'y a pas de corrélationi directe entre l'importance de la rétraction tendineuse et la difficulté de réinsertion de la coiffe.

Le deuxième facteur est l'appréciation de la délimination en feuillets de livre de certaines ruptures de coiffe apanage des désinsertions de l'infra-spinatus, mais également rencontré dans les lésions du subscapularis. Ce type de lésion est plus difficile à traiter, car la réinsertion doit prendre en compte l'ensemble des feuillets.

Les différents temps de la chirurgie réparatrice arthroscopique

  • Arthrolyse et ténolyse

Elle est réalisée à la pince bipolaire avec vaporisation des tissus. Elle est d'autant plus justifiée que la rétraction tendineuse est importante. L'arthroscopie est un excellent moyen pour libérer de façon précise et non délabrante le tendon rétracté. Cette libération se fait aussi bien en sous acromial jusqu'à voir les fibres musculaires qu'en gléno-huméral en passant entre le rebord glénoïdien supérieur, et la face inférieure de la coiffe.

Pour libérer le supra-spinatus, il est nécessaire de réaliser une section du ligament coraco-huméral au niveau de son intersertion coracoïdienne. La finalité de cette ténoarthrolyse est de réaliser une réparation tendineuse sans tension.

Une attention particulière doit être apportée au plexus brachial et au nerf supra scapularis dans les grandes libérations antérieures. La rétraction capsulaire peut justifier d'une capsulotomie entre 10h et 12h.

  • Acromioplastie et résection des ostéophytes inférieurs acromio-claviculaires (figure 12-13) 

L'acromioplastie n'est pas systématique et tiendra compte de l'agressivité de l'acromion selon la classification de Bigliani. Elle est réalisée à la fraise motorisée associée à la désinsertion par électrocoagulation du ligament acromio-coracoïdien.

Elle a pour but de réséquer la portion antéro inférieure de l'acromion pour transformer sa morphologie courbe ou en crochet en surface plane moins agressive sur la coiffe.

Une exploration systématique de la face inférieure de l'articulation acromio-claviculaire permettra s'il y a lieu de réaliser une arthroplastie partielle de cette articulation visant à la résection des ostéophytes à développement inférieur.

Cette acromioplastie n'est pas indiquée dans les grandes ruptures, car il constitue avec le ligament acromio coracoïdien, le dernier élément de stabilité à l'ascension de la tête humérale.

  • Ténodèse / Ténotomie du long biceps

Le tendon du long biceps est souvent lésé dans les ruptures de coiffe (45% selon G Walch. G Walch a montré l'intérêt de la ténotomie arthroscopique dans les larges ruptures de coiffe en diminuant significativement le syndrome douloureux avec un score de Constant qui passe de 48 points à 97 points.

Afin de limiter le préjudice esthétique (aspect de biceps "poopey" et les crampes antérieures liées à la rétraction du chef musculaire du biceps brachial, certains auteurs ont proposé une ténodèse arthroscopique soit par simple suture, soit par ancre, ou encore par vis interférence  résorbable. Nous utilisons de préférence la technique de L. Lafosse qui l'avantage de sa simplicité par strangulation du long biceps par une double suture. Il est à noter dans cette technique des douleurs résiduelles passagères à la palpation de la zone de cicatrisation tendineuse dans la gouttière bicipitale haute pendant deux à trois mois.

  •  La réparation tendineuse

De nombreuses techniques de réparation tendineuses ont été décrites. Nous restons attaché au principe de réparation selon la technique de traction /  impaction de la coiffe à l'image des réparations tendineuses en zone I des ruptures du fléchisseur profond des doigts selon la technique du Pull out avec enfouissement intra-osseux du tendon.

Cette réparation se déroule en plusieurs étapes. Le temps de la préparation tendineuse comprend en sus de la ténoarthrolyse, l'avivement des berges de la rupture de coiffe avec résection du tissu fibreux avasculaire sur 2 à 3 mm au shaver pour permettre une meilleure cicatrisation os/tendon.

La préparation osseuse vise à réaliser sur la future zone de positionnement de la coiffe, la réalisation d'une véritable tranchée osseuse sur 2 à 3 mm de profondeur (figure 14). Cette tranchée est réalisée en liséré de la surface cartilagineuse sur le trochiter, et sur le trochin en fonction de l'importance de la rupture de coiffe. L'avivement osseux  sur le trochiter devra rester toutefois prudent, surtout en surface corticale pour ne pas fragiliser la tenue des ancres.

La fixation tendineuse a bénéficié des importants progrès technologiques sur l'ancillaire d'arthroscopie : les pinces, crochets et aiguilles, mais également sur la résistance des fils et sur la qualité de l'ancrage intra-osseux à l'aide des ancres métalliques ou résorbables.

Le premier temps consiste a ramené la coiffe sur sa zone de réinsertion par un ou deux points de traction dit de "parachute". Ces points doivent couvrir la largeur de la rupture pour ne pas laisser une partie de la rupture en position de rétraction. Ce temps peut être facultatif sur les ruptures de coiffe sans rétraction tendineuse. Les points suivants sont des points d'application en U ou points de haubanage qui auront pour but d'appliquer la coiffe contre l'os cortical avivé. Ces points en U transfixient la coiffe en position plus proximale par rapport au point parachute pour, d'une part une meilleure application, et d'autre part pour ne pas sectionner la rangée de points parachutes (figure 15-16-17). D'autres points peuvent être utiles : points latéro-latéraux dans les ruptures en L shape.

En fin d'intervention, la qualité de la réparation sera testée par un palpateur, mais également en appréciant l'étanchéité de la coiffe en passant l'arthroscope en gléno-huméral. Il s'agit là pour nous d'un trés bon critère de qualité de réparation autorisant une rééducation précoce et ambitieuse.

Dans les ruptures de la face superficielle , il comprend un temps d'acromioplastie et de résection du ligament coraco-acromial, siège d'un important remaniement. Le geste tendineux dépend de l'importance de la lésion tendineuse selon la classification  d'Ellman. Cette réparation se justifie dans les stades 3 de Ellman avec réinsertion du supra spinatus sur le trochiter par technique des points de haubanage.

Dans les stade I de Ellman un simple shaving de la face superficielle des franges tendineuses libres sera réalisé.

Dans les ruptures de la face profonde, il comprend un temps d'acromioplastie qui ne semble pas logique avec le type de lésion, mais qui a montré son efficacité. Le geste tendineux est adpaté à la classification de Ellman : simple shaving des franges tendineuses libres dans stades I, et réinsertion de principe dans les stades III par technique de parachute.

  • Cas des ruptures du tendon du subscapularis

 Elles sont souvent associées à une instabilité antérieure du long biceps qui justifie d'une ténotomie ou d'une ténodèse. La réinsertion arthroscopique est difficile du fait de l'insuffisance d'exposition, et ne peut efficacement  être menée qu'aprés une longue expérience en chirurgie réparatrice arthroscopique de la coiffe. La réparation se fait par voie endo-articulaire aprés avivement du trochin au shaver. Une ancre ou deux selon l'importance de la rupture seront nécessaires à la réinsertion par des points en U transfixiant en une ou deux rangées.

Les suites opératoires

Les voies d'abord arthroscopiques sont suturés au fils résorbables avec un pansement occlusif. Les soins infirmiers ne sont pas justifiés, et la prise d'une douche est possible dès le lendemain à l'aide de pansement occlusif.

Le bras est immobilisé coude au corps sans abduction pour permettre un bon contact coiffe/trochiter avivé.

La rééducation par un kinésithérapeute expérimenté en rééducation d'épaule est débutée dès le 3ème jour en passif pur pour une durée de 1 mois, proscrivant la rotation interne forcée.  Les objectifs  à un mois sont l'obtention d'une épaule non algique et qui a récupéré 50% des mobilités passives. Ce résultat, lorsqu'il est acquis à un mois, est trés prédictif d'un bon résultat fonctionnel final. La rééducation active aidée est débutée progressivement à partir du premier mois avec l'ablation de l'attelle coude au corps. La mobilisation active contre résistance avec renforcement n'est pas débutée avant le 6ème mois.

Le résultat final ne pourra être apprécier avant 9 mois à 12 mois. Le patient "oublie" son épaule ce qui est un bon critère de guérison au bout de 9 à 12 mois.

La reprise de l'activité sportive et de l'activité professionnelle dépend du type de rupture et de la qualité de la réparation réalisée, elle varie entre 6 et 9 mois en moyenne.

Les résultats

  • Les résultats des réparations arthroscopiques des ruptures de coiffe transfixiantes:

De nombreuses séries ont été publiées depuis 10 ans. Nous rapporterons les résultats de l'étude rétrospective muticentriques de 576 cas analysés par P.H FLURIN et P. LANDREAU lors du symposium 2004 de la SFA. L'étude a porté sur les lésions transfixiantes du supra et infra spinatus. L'évaluation s'est faite par le score de Constant complété par un arthroscanner ou un arthro-IRM.  La lésion isolée du supra spinatus était dans 76% des cas : supra spinatus et 1/3 supérieur de l'infra-spinatus 18 %, supra et infra-spinatus complet 6%. La lésion distale tendineuse était distale  stade I dans 42 % des cas,  intermédiaire stade II dans 44 %  et rétractée dans 14% des cas.

 La dégénérescence graisseuse selon Goutalier du supra-spinatus : stade 0 dans 60 %, stade I dans 27 %,  stade II dans 11% et stade III dans 2.4 %.

Les résultats avec recul moyen de 18 mois : Constant post-opératoire de 82.7 avec 94 % d'excellents et bons résultats (>65) : Douleurs 12.9/15, force 13.6 : 25, activité 18.5/20, mobilité 38/40.

Evaluation de la satisfaction du patient résultat subjectif 8.9/10 . La coiffe était étanche dans 74.7 % des cas avec un aspect normal dans 55.7% des cas, et une fuite marquée dans 15.7 % des cas.

Il existe une corrélation statistique entre l'étanchéité de la coiffe et le résultat clinique au score de Constant. La coiffe est d'autant moins étanche que la rétraction est importante, que la rupture est étendue en antéro-postérieur, qu'il existe une dégénérescence marquée ou encore qu'il existe un clivage intra-tendineux ou que la lésion est ancienne. Lâge joue également un rôle important puisque la cicatrisation est moins bonne à des âges avancés.Les résultats sont moins bons en cas d'accident du travail, ou de travailleur manuel.

Il ressort de cette étude que la chirurgie réparatrice arthroscopique des ruptures de coiffe donne des résultats aussi bons que les techniques à ciel ouvert, avec un taux plus faible de complications. Cette étude incite donc à la réparation arthroscopique de la lésion de coiffe.

  • Les résultats des réparations arthroscopiques des rutpures de coiffe non transfixantes.

Nous reprendrons les résultats du symposium de la SFA en 2003.

Rupture de la face superficielle : 28 patients

Le tendon du supra spinatus était toujours atteint avec une lésion de stade II dans 13 cas et de stade III dans 15 cas.

Une acromioplastie a toujours été réalisée avec dans 12 cas un shaving tendineux complémentaire, et dans 5 cas une réinsertion tendineuse : à la révision le recul moyen est de 50 mois, le score de contant  était de 81 points avec un gain de 32 points (score pré-opératoire de 50 points). Les patients étaient trés satisfaits dans 70% des cas et satisfaits dans 19% des cas. 

Lorsque la lésion intéressait plus de la moitié du tendon (stade III), la réparation tendineuse améliorait de façon significative le résultat au score de Constant, et surtout sur la force  (19 contre 13). Au contrôle échographique, le tendon était jugé d'épaisseur normale dans 76 % des cas.

Rupture de la face profonde : 126 patients

Le tendon du supra spinatus était concerné 120 fois avec extension postérieure dans 9 des cas. Selon la classification de Ellman : Il y avait 54 cas de grade I, 44 cas de grade II et 20 cas de grade III.

L'acromioplastie a été réalisée dans 94 % des cas, et un geste tendineux dans 68 % des cas. Simple débridement par shaving dans 55 % des cas, et dans 13 % des cas une véritable reinsertion de la coiffe aprés avoir compter la rupture.

La révision avec un recul de 61 mois : le score de Constant moyen était de 82 points, avec un gain de 28 points (pré-opératoire de 54 points) 62 % des patients étaient trés satisfaisaits et 20 % satisfaits.

Au contrôle échographique, le tendon était jugé d'épaisseur normale dans 55 % des cas, aminci dans 44 %, et rompu transfixiant dans 4 %.

L'analyse des résultats en fonction des gestes réalisés montre que les grades I, les résultats sont équivalents quel que soit le geste réalisé. Dans les grades II, le score de Constant n'était également pas influencé par le geste tendineux. Pour les grades III, il existe une différence significative en faveur de la réparation tendineuse.  Le score de Constant passait de 68 points en cas d'acromioplastieavec simple shaving alors qu'il était de 91 points  lorsqu'une réparation tendineuse arthroscopique était réalisée.

Conclusion

L'indication de chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs ne peut être posée que sur un faisceau, argument convergeant pour permettre une réparation efficace de cette rupture.

L'examen clinique, l'âge du patient, l'ancienneté des lésions, la demande fonctionnelle, l'adhésion du patient au programme de rééducation, sont des critères important de décision thérapeutique.

Les progrès de l'imagerie permettent par l'arthroscanner ou arthro IRM une bonne analyse sur l'importance de la rupture, les possibilités de réparation (importance de la rétraction) et sur les conséquences ostéoarticulaires (omarthrose exentrée qui contre-indique la réinsertion de coiffe)

Les meilleurs résultats sont obtenus sur les perforations distales sans grande rétraction d'où l'intérêt d'un traitement précoce de ce type de lésion. Les perforations massives obtiennent des résultats objectifs mediocres mais subjectifs satisfaisants (effet antalgique certain et durable), avec un geste chirurgical arthroscopique faiblement agressif et de morbidité limité.

Les perforations intermédiaires sont celles qui posent le plus de problème du fait d'un paramètre qu'on ne peut contrôler, qui est la capacité du tendon à cicatriser. En effet, c'est dans ce type de lésion que les dégradations  par ruptures itératives semblent les plus fréquentes . D'où l'intérêt d'un diagnostic et d'une chirurgie réparatrice précoce de ce type de lésion. Une meilleure connaissance de la physiopathologie des lésions tendineuses, les progrés  considérables de la technologie mais également de la dexterité des chirurgiens à orientation arthroscopique permet maintenant de ne proposer quasi exclusivement que des chirurgies arthroscopiques aux patients souffrants d'une rupture de la coiffe des rotateurs au détriment de la technique à ciel ouvert.

Les différentes séries et symposiums (SFA 2004) ont montré l'efficacité du traitement arthroscopique des rutpures de coiffe avec des résultats comparables à la technique à ciel ouvert, et aux taux de complication et de morbidité plus faible. Il n'en reste pas moins que pour atteindre ces résultats, le chirurgien doit s'imposer en terme de qualité de la réparation de coiffe, les mêmes exigences que la technique à ciel ouvert, et il vaut mieux une bonne réparation à ciel ouvert qu'une réparation douteuse sous arthroscopie (étanchéité de la coiffe testée au contrôle gléno-huméral)

Cette chirurgie arthroscopique nécessite de la part du chirurgien une patince indéfectible, une rigueur sans faille, d'une dextérité acquise avec le temps, pour ne pas se contenter d'une réparation approximative qui conduit inexorablement vers l'echec, avec une rupture itérative et un patient insatisfait.