Le doigt en boutonnière

A l'origine de cette déformation, il se produit une rupture de la bandelette médiane du tendon extenseur au niveau de son insertion sur la base de la 2ème phalange.

Cette lésion provoque une perte de l'extension active de l'IPP (articulation interphalangienne proximale), alors que l'extension passive est conservée.

En l'absence de traitement, c'est progressivement que la "boutonnière" se constitue, associant le flessum de l'IPP et une hyperextension de l'IPD. Elle est dûe à une luxation progressive des bandelettes latérales de l'extenseur de part et d'autre de l'articulation IPP, qui attirent l'IPD en extension.

Le diagnostic

La rupture de la bandelette médiane se produit lors d'un mouvement brutal de flexion passive de P2 alors que le tendon extenseur est contracté (sports de ballon, sports de contact)

En urgence, le diagnostic doit être évoqué devant une impossibilité d'extension active de la 2ème phalange. Mais, à ce stade, il est difficile à établir à cause de la douleur et de la tuméfaction, qui entraîne une impotence fonctionnelle globale.

Dans ce cas, il faut immobiliser l'IPP en extension par une petite attelle et rééxaminer le patient au bout de quelques jours.

Les radiographies, systématiques, sont une aide précieuse quand elles montrent un fragment osseux dorsal avulsé de la base de P2, qui signe le diagnostic.

Si le diagnostic n'a pas été fait, la boutonnière se constitue en quelques semaines. Elle est souple pendant les premiers temps (mobilité passive conservée) puis finit par s'enraidir, rendant alors le traitement extrêmement difficile.

Le traitement

En urgence, le doigt est immobilisé sur une attelle d'extension IPP. Dès que l'oedème a diminué, on peut utiliser une attelle qui permet une mobilisation active de l'IPD en flexion (pour éviter la subluxation des bandelettes latérales). Cette attelle est maintenue de façon permanente, y compris la douche, pendant 6 semaines. Elle est ensuite portée pendant le sport, les travaux manuels et la nuit pendant 2 semaines supplémentaires.

S'il existe un arrachement osseux associé, il peut être traité orthopédiquement s'il se réduit bien en extension. Sinon, il doit être reposé chirurgicalement, par broches ou ancrage intra-osseux.

En secondaire, quand la boutonnière est constituée, le traitement est beaucoup plus difficile et ses résultats plus aléatoires.

Si la boutonnière est souple, mobilité passive complète, l'intervention consiste en une réinsertion trans osseuse de la bandelette sur P2 chaque fois que possible, protégée par un embrochage trans-articulaire pendant 6 semaines.

Mais souvent, l'extrémité tendineuse est remplacée par un cal fibreux de mauvaise qualité. Il faut alors avoir recours à une ligamentoplastie. De nombreuses techniques on été décrites. Elles sont de réalisation difficile et leurs résultats souvent incomplets, avec un risque d'enraidissement IPP non négligeable.

Si la boutonnière est enraidie, malgré une rééducation appropriée, le premier temps opératoire consiste à une arhtrolyse suivie de rééducation, puis on effectue la ligamentoplastie dans un deuxième temps. Ce type d'intervention ne s'adresse qu'à des patients hypermotivés et bien prévenus des risques d'échec.

Au total, si cette lésion donne des résultats régulièrement bons quand elle est traitée d'emblée, elle est beaucoup plus difficile à traiter quand la boutonnière est constituée. C'est à dire la nécessité absolue d'immobiliser et de réexaminer au bout de quelques jours tout doigt suspect de lésion de la bandelette médiane du tendon extenseur.