Les plaies des fléchisseurs

•Les différentes lésions

Le pronostic et le résultat du traitement des lésions tendineuses différent fondamentalement selon le siège de la lésion.

La classification anatomique de référence adoptée en 1980 est de Verdan et Michon, elle divise le poignet et la main en zones distinctes qui caractérisent chacune la position des deux tendons fléchisseur commun profond (FCP) et fléchisseur commun superficiel (FCS) entre eux, et leur relation avec les structures adjacentes.

Ces zones au niveau des doigts longs sont au nombre de 5 :

Zone 1

Située en aval de l'interphalangienne proximale à partir de laquelle il n'existe plus qu'un seul tendon dans la gaine digitale. Cette zone est caractérisée par la proximité de l'insertion du tendon, source de vascularisation et la possibilité d'effectuer une suture solide.

Zone 2

C'est la zone "no man's land" de Bunnel, caractérisée par un canal ostéo-fibreux étroit, des fléchisseurs serrés et une vascularisation précaire.

Zone 3 - 4 - 5

Ces zones sont caractérisées par une bonne vascularisation tendineuse, et une course tendineuse beaucoup plus libre. Cette classification s'applique aussi au pouce où il n'existe qu'un seul tendon, le long fléchisseur du pouce (LFP) dont la vascularisation est meilleure.

Les signes cliniques

L'interrogatoire doit préciser la nature de l'agent vulnérant, et surtout la position du doigt au moment de la blessure.

Sur un doigt blessé en flexion, le bout distal du tendon sectionné est plus distal que l'ouverture cutanée, et le bout proximal est beaucoup plus proximal, rétracté dans la paume, attiré par la force de contraction et l'élasticité du corps musculaire.

 L'étude fonctionnelle de la main et des doigts précise les lésions :

• La prémière phalange P1 est fléchie  par les muscles interosseux, la deuxième phalange (P2) par le FCS, et la troisième phalange (P3) par le FCP.

• Il faut maintenir la première phalange en extension pour éliminer  la flexion d'ensemble du doigt gérée par les interosseux.

• L'exploration du FCP se fait en bloquant P2 en extension afin d'éliminer l'action du FCS.

• L'exploration du FCS se fait en immobilisant  en extension les doigts sains, ce qui empêche l'action du FCP du doigt blessé. Les lésions associées doivent être considérées car elles grèvent le pronostic.

• L'existence d'une contusion  ou d'un lambeau cutané précaire fait courir le risque de nécrose ou de désunion  locale. Une  perte de substance  cutanée  impose la couverture par un lambeau  loco-régional.

• Les lésions ostéo-articulaires témoignent d'un traumatisme important, source d'adhérences  et de raideur. Le traitement doit permettre la mobilisation précoce.

• Les lésions nerveuses sont fréquentes à tous les niveaux. Un doigt raide et insensible est trés gênant pour la fonction globale de la main.

• Les lésions vasculaires doivent être systématiquement  réparées, car une bonne vascularisation locale est un gage majeur d'un bon résultat trophique.

Le traitement

La voie d'abord utilise la plaie elle-même, aprés parage des berges, agrandit à ses extrémités, en zig zag selon la technique de Bruner :

• La suture doit être solide pour assurer une bonne résistance à la traction

• La suture doit préserver le glissement du tendon par un affrontement parfait des deux extrémités, et un fil de suture le plus fin possible.

• L'intervention chirurgicale doit respecter l'épitendon et les vinculae qui sont les vaisseaux nourriciers. Lorque l'extrémité proximale du tendon n'apparaît pas au niveau  de la plaie du canal digital, il faut s'interdire toute manoeuvre à l'aveugle pour éviter  de déchirer  les méso-tendons. On peut refouler le tendon dans sa gaine par massage du corps musculaire en y associant une flexion du poignet et des doigts. Parfois une contre-incision proximale est nécessaire  pour retrouver le bout rétracté, le tendon sera attiré au niveau de la zone de suture par un tracteur siliconé souple.

Les procédés de suture sont variés, soit en cadre de Kessler ou Kleinert, soit longitudinal , soit avec une boucle d'appui type Tsuge.

La régularisation de la zone de suture nécessite en complément, soit un surjet péri-tendineux au fil trés fin 7/0, soit un fibrino-collage circulaire.

La protection des sutures est assurée par une orthèse dorsale anti-brachio palmaire en thermo-plastique. Cette immobilisation avant-bras en pronation, poignet à 40°, MP à 80° de flexion et IPP et IPD en extension complète sera maintenue 6 semaines en port permanent.

La rééducation est entreprise immédiatement à J+2 en post-opératoire. Nous utilisons les techniques de mobilisation active précoce qui donnent de meilleurs résultats sur le plan fonctionnel.

La méthode de Duran consiste à mobiliser manuellement et passivement dans l'orthèse les articulations distales par rapport à la section tendineuse, suivie d'une phase de mobilisation active et aidée, puis active globale des doits à partir de la position d'immobilisation sans jamais porter le doigt en extension maximum, évitant ainsi toutes tractions excessives sur les tendons.

De plus en plus la tendance actuelle est à une mobilisation active précoce contrôlée pour privilégier la mobilité, en acceptant le risque de rupture.

Indications particulières

• Zone 2 des doigts longs : Il faut noter l'importance de la rétraction du bout proximal car les rappels "en coup de fouet" arrachent les vinculae. On distingue deux tableaux :

 Les cas favorables : avec une lésion cutanée nette, une section tendineuse franche sans rétraction des deux extrémités et des vinculae intacts, une intégrité  du plancher du canal digital, voire une lésion isolée d'un nerf ou d'un paquet collatéral. Il faut suturer les deux fléchisseurs et respecter les poulies.

Les cas défavorables : avec une section franche mais rétraction dans la paume avec lésions des vinculae, lésions cutanées importantes mais sans risque de nécrose, atteinte du plancher voire ouverture articulaire sans fracture. Le traitement doit comporter la suture des deux fléchisseurs, et la réparation des lésions associées comme dans le cas précédent.

Section contuse avec lésions cutanées majeures, fractures ou lésions par écrasement, atteinte des deux paquets collatéraux, voire atteinte du plan dorsal. C'est l'équivalent des lésions rencontrées dans une amputation.

La synthèse stable et solide est indispensable, suivie d'un rétablissement d'une bonne vascularisation et d'une suture des nerfs. Les deux tendons fléchisseurs doivent être suturés, mais une ténolyse ultérieure sera trés probable et doit être considérée comme partie intégrante du traitement.

• Zone 1 des doigts longs : Les sections isolées du FCP doivent être réparées par suture directe , il n'y a pas d'incidence sur la fonction du FCS. Toute flexion active de P3 est meilleure qu'une ténodèse ou qu'une arthrodèse. Si la section est trés proche de l'insertion distale une réinsertion trans-osseuse permet une fixation solide et autorise une rééducation trés précoce.

• Au niveau du pouce  : Les plaies de la face palmaire du pouce se caractérisent par la fréquence des lésions vasculo-nerveuses associées. L'immobilisation est assurée par une orthèse dorsale anté-brachio-palmaire maintenant le pouce en antépulsion, poignet et métacarpo-phalangienne en flexion. La rééducation se fait d'une manière identique, selon la technique de Duran.

Les risques spécifiques

Les lésions des fléchisseurs sont des lésions graves, avec un risque majeur de conserver un déficit de mobilité, soit en flexion soit en extension. Les lésions associées, osseuses vasculo-nerveuses ou cutanées ont leurs propres conséquences mais une action péjorative sur le résultat final.

La rééducation pose un cruel dilemme :

• Mobiliser tôt pour éviter l'enraidissement, mais prendre le risque de re-rupture et donc de nouvelle intervention,

• Mobiliser plus tardivement pour éviter la rupture, mais prendre le risque d'un enraidissement important et donc d'une réintervention pour ténolyse.

Une seconde intervention est trés fréquente dans tous les cas, et le patient doit être prévenu rapidement. La rééducation implique la participation éclairée du patient, le respect et les consignes de prudence et la patience.